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 Aufnahmeantrag

 

 

Aufnahmeantrag der
Stöberhundgruppe Südholstein
1. Vorsitzender: Uwe Tönnies, Langereihe 84, 22941 Jersbek
2. Vorsitzender: Peter Thomann, An der Schmiede 2a, 19217 Rieps
Geschäftsstelle u. Kassenwart : Hinnerk Warter, Windfelden 27,23847 Sierksrade ; Tel:
04501-822740; Fax: 04501-822739; Email: Hinnerk.Warter@tele2.de


Name,Vorname:__________________________________________________
Adresse:_________________________________________________________
PLZ:____________________________________________________________
Tel:____________________Mobil:___________________________________
Email:___________________________________________________________
Geburtsdatum:___________________________________________________
Hund:_______________________Brauchbarkeit:______________________
Hund:_______________________Brauchbarkeit:______________________


Hiermit erkläre ich den Beitritt zur Stöberhundgruppe Südholstein e.V. als
O Fördermitglied O stimmberechtigtes Mitglied
Ort, Datum:__________________________________
Unterschrift:__________________________________
SEPA-Lastschriftmandat:


Hiermit ermächtige ich die Stöberhundgruppe Südholstein e.V. bis auf Widerruf von
meinem Konto Lastschriften einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die
von der Stöberhundgruppe gezogenen Lastschriften einzulösen. Mir ist bekannt, dass
ich innerhalb von 8 Wochen – beginnend mit dem Belastungsdatum- die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen kann. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.


Bank:______________________________________________________________
BLZ:______________________________ Kto.Nr.:___________________________
IBAN DE_ _/_ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _/_ _ _ _/_ _
BIC (8 oder 11 Stellen) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ort, Datum:______________________________________________
nterschrift:_______________________________________________